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区医保局坚持将“高效办成一件事”理念融入到医保工作全过程，以标准体系构建、集成联办、数智赋能为抓手，持续探索便民医保、高效医保、智慧医保服务措施，以“小切口”推动医保服务效能“大提升”，为全区经济社会高质量发展贡献医保力量。

一、以标准体系构建为抓手，提升服务质效

我区认真贯彻落实国家标准化战略，全力建设区、镇（街）、村（社区）三级医保公共服务体系，聚焦医保服务全覆盖便民化，大力推动服务下沉，积极延伸服务网络，加快推进医保服务标准化、规范化建设，持续提升医保经办能力和水平。一是构建医保服务网络。坚持统一规划、统一制定、统一管理，区、镇（街）、村（社区）同步发力，构建全域性医保公共服务体系，实现全区214个基层医保服务站点标准化运行、同质化管理、无差异服务，协助开通医保专网，明确职责，配备专（兼）职工作人员，下放异地就医备案、城乡居民参保登记等23项高频事项，全力打造15分钟医疗保障便民服务圈，让群众在家门口办理医保业务成为新常态。组建5家企业医保工作点，实现多项医保服务事项“企业直办”，打通企业服务“最后一米”。组建2家门诊慢特病中心，实现“慢病”不慢办，“特病”特事办，切实增强群众的获得感和满意度。二是优化定点医药机构服务。持续提升定点协议管理标准化，辖区内270家定点药店、99家定点诊所、40家定点医院全部纳入两定机构管理。落实推动基层医疗卫生机构提升医保服务水平的政策措施，辖区内符合条件的113家一体化管理村卫生室纳入医保定点管理，标准化提升农村居民医疗保障水平。定点药店落实药品医保编码贯标、药师贯标、“进销存”系统对接和配备医保专网等条件，全面做实电子处方流转，实现双通道用药、慢特病药、大病用药等场景的医院开方、药店配药全流程线上流转结算“一站式”标准化服务。大力推进集采药品进基层活动，全区102家药店、78家村卫生室、2家民营诊所、1家民营医院纳入进基层活动范围，切实提高群众就医购药便利度。三是精简医保业务流程。制定医保经办窗口服务制度、窗口人员行为标准规范、经办窗口服务标准规范等多项服务标准，规范接受咨询、受理申请、审查、办理、资料归档等环节服务标准。推行医保经办服务事项清单管理，实施承办机构、事项名称、申办材料、办理时限、经办流程、办理方式、窗口电话等公开办理制度。镇（街）医保服务站点均实现医保服务事项100%“网上办”，23项高频医保业务“零跑腿办”，16项医保业务“马上办”，办理时限整体压缩60%，办理材料精简35%，实现从“材料齐全再受理”到“容缺预审、限时补正”的转变，极大缩短群众办事时间。基本医疗保险、补充医疗保险、大病保险、医疗救助、城市定制型商业医疗保险实现一单制、一站式联网结算，群众无需来回跑腿报销。“一老一小一孕”特殊人群、退休职工、新生儿、生育女职工、医疗救助对象等群体，减时间、减环节、减材料、减成本、减跑动次数，以优化办理流程提升群众办事便捷度。

二、以集成联办为导向，深化主业主责

坚持以民生服务为导向，全力构建“一件事一次办”“一类事一站办”服务模式，着力为群众、用人单位、定点医药机构、企业提供方便便捷的服务，切实提升医保工作集成化、高效化水平。一是医保“一件事”通办。为参保群众提供参保缴费状态、待遇享受、职工医保个人账户、年度报销情况等业务一窗通查；省内医保关系转移接续、医疗救助对象资助参保、职工在职转退休医保待遇等事项实现“免申即享”；高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病治疗费用跨省直接结算；异地长期居住人员备案、临时外出就医人员备案实现“一窗通办”和“电话即办”；长期护理保险待遇申请实现网上办理。全面实现“只进一门”“一网通办”“一线应答”。二是生育“一件事”联办。持续优化提升领取生育保险待遇“一件事”工作成效，全面整合生育保险服务事项，实现参保职工领取生育保险待遇“一件事”即：产前检查费支付、生育医疗费支付、计划生育医疗费支付、生育津贴支付四个事项，一次受理、合并办理，全程“零材料”“零跑动”，有效解决参保职工报销难、跑动多的问题。不断优化新生儿参保流程，落实出生医学证明签发、户口登记、参保登记、社会保障卡申领等“出生一件事”的联合办理，最大限度减少新生儿父母的办事时间和办事成本。截至目前，全区生育医疗费用直接结算997笔，拨付资金39.92万元。拨付生育医疗费6203笔，生育津贴796人，拨付资金1854.07万元。三是企业“一件事”集成办。通过跨部门协同、数据共享与流程优化，打破层级、地域、部门、系统之间的屏障，实现企业开办、企业信息变更、企业职工参保缴费、企业注销登记、企业破产核查、医药产品挂网、医保基金与医药企业直接结算等业务的多端获取、集成办理。医保部门同步提供医保参保登记、信息变更、注销登记等服务，实现省内医保关系转移接续等业务的“即申即享”，大幅提高企业办事效率，形成高效运转的政务服务体系，助力营商环境再升级。

三、以数字赋能为切口，推动信息建设

以数据共享、大数据分析和人工智能为抓手，大力提升医保码开通范围、深化药品全过程信息化追溯链条、医保基金智能监控系统运行，推动医保服务再优化再提速。一是就医服务一码通办。探索打造一平台共享、一码通办、适用N个就医服务场景的“1+1+N”就医服务新模式，实现了群众使用医保码即可办理看病、就医全流程事项。以“市中医保”微信公众号平台为载体，优化医保公共服务场景，全力推进医保信息查询、医保服务办理、医保在线缴费、医保报销待遇全流程应用和移动支付一码通办，持续提升“医保个人账户家庭共济、亲情账户”工作质效，真正实现“数据多跑路、群众少跑腿”。截至目前，全区医保码激活率97%以上，医保码证使用率68%，大幅缩短群众就医购药时间。二是药品信息一码追溯。依托“进销存”管理系统，加快推进药品耗材追溯码“应扫尽扫”工作，创新药品监管方式，打通药品流通和使用环节的信息壁垒，实现“一物一码、物码同追”，对药品全生命周期进行精准跟踪管理，有效提升药品使用的透明度与安全性。截至目前，全区已推进40家定点医疗机构和270家定点零售药店完成追溯码接口改造，累计上传追溯码信息332815条。三是基金运行一体监控。充分运用国家医保智能监管子系统，将全区定点医疗机构全部纳入医保智能监控系统，实现全区一级以上定点医疗机构监管全覆盖，让所有数据“有迹可循、有据可查”。充分发挥智能监管系统事前提醒、事中审核、事后监管作用，督促全区32家一级定点医疗机构及时做好HIS系统接口改造工作，提升医保基金监管智能化、精准化水平。定期动态分析智能审核运行情况，对审核违规费用总体情况、违规费用结构、违规费用主体、分类规则拒付趋势图等维度分析研判，为开展针对性监管和规则动态更新提供数据支撑。2024年，拒付金额82.36万元，追回金额147.34万元，行政罚款到位79.08万元，有力维护了医保基金安全运行，筑牢医保基金安全防线。