- 索 引 号：3704023704020008/2024-03436
- 主题分类：政务公开工作推进
- 发布机构：医疗保障局
- 成文时间：2024年11月13日
- 文 号：无
- 发文时间：2024年11月13日
- 标 题：【新闻发布会】市中区“2025年度居民医保参保和医疗保障工作”新闻发布会召开
- 效力状态：有效
【新闻发布会】市中区“2025年度居民医保参保和医疗保障工作”新闻发布会召开
11月12日，枣庄市市中区“2025年度居民医保参保和医疗保障工作”新闻发布会在区融媒体中心召开。市中区医保局、区医疗保险事业中心及相关科室、西王庄镇有关负责同志出席并回答记者提问。省、市、区多家媒体单位的新闻记者参加了发布会。
发布会上，市中区医保局党组副书记、区医疗保险事业中心主任胡子琪介绍了市中区医疗保障工作开展情况。
今年以来，市中区医疗保障局扎实开展“规范落实年行动”，深入推进“高效办成一件事”，围绕强化保障提质、深化改革赋能、优化经办服务三个方面精准发力，在巩固全民参保成果、减轻群众就医负担、提升群众医疗保障质量上发挥了重要作用，切实为人民群众提供全方位、全周期、高质量的医疗保障。
一、强化保障提质，让群众对医保的获得感成色更足
一是聚焦全民参保。广泛宣传发动，提高服务水平，积极引导居民主动参保。严格执行“最低缴费标准”，精准落实60岁至69岁居民参保减半、70岁以上居民全额资助的参保缴费政策。对特殊人群（特困、低保、一二级残疾人、返贫致贫户、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象等）参保全额资助，实现“应保尽保”。在2024年居民医保集中缴费期开始之前，修改了31029名60-69岁（1955年1月1日至1964年12月31日之间出生）居民的征缴规则，为及时享受减免政策提供依据。
二是聚焦待遇提升。调整完善基本医疗保险门诊慢特病病种保障范围，在原有病种基础上新增14个单独支付病种；不断完善灵活就业人员医疗保障政策，确保符合条件的退休人员享受职工医保退休待遇；进一步提升生育保险保障水平，参保职工生育一孩、二孩、三孩的住院分娩政策范围内医疗费统筹基金支付比例都提高至100%；自2024年10月1日起，城乡居民在基层医疗机构普通门诊政策范围内报销比例由60%提高至65%，高血压、糖尿病“两病门诊”用药报销比例由70%提高至75%。
三是聚焦兜底保障。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，做好特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象、返贫致贫人口等医疗救助对象的参保资助、分层分类医疗救助托底工作。进一步完善高额医疗费用支出预警监测机制，将符合条件的困难居民和职工及时纳入救助范围，确保困难群众应保尽保、应助尽助。
二、深化改革赋能，让群众对医保的幸福感更可持续
一是推进PDPM（患者需求导向支付模型）付费改革。结合年度付费情况开展运行分析，建立动态调整机制，不断优化病种分组及支付标准，持续提升急性后期康复和精神类疾病长期住院病例医保付费合理化水平。
二是完善异地就医直接结算体系。及时将34家符合条件的医疗机构纳入异地就医联网结算范围，增强异地就医直接结算服务的可及性。同时，加强对联网医疗机构的业务培训，提升医疗机构服务人员政策知晓度，指导医疗机构完善结算服务流程和操作规范，提升直接结算服务质量。
三是做优居民长期护理保险试点工作。针对居民长期护理保险不同服务模式，创新服务管理，推动居家护理、机构护理等服务资源融合发展，培育壮大专业养老护理服务人员队伍，稳步推进居民长期护理保险健康可持续发展。自试点工作开展以来，共受理长期护理申请1025人，评估通过723人，基金支付187.62万元。
三、优化经办服务，让群众对医保的安全感更有保障
一是提升医保经办服务质量。区医保经办服务大厅全面推行“综合柜员制”，将医保业务经办窗口进行优化整合，统一设置为医保业务综合受理窗口，由多窗口分散受理变为“一窗通办”。创新增设“潮汐窗口”，解决企业群众扎堆办理阶段性集中业务等候时长的问题。实行“午间不断档、周末不打烊”服务模式，为企业群众提供多渠道、多途径、不间断的医保服务。
二是深化“医保电子凭证全流程应用”便民服务。大力推进医保电子凭证在医院挂号、就诊、支付、取药、取报告等就医服务全流程使用，目前，已实现辖区内二级定点医疗机构医保码全流程应用全覆盖，进一步提升了定点医药机构医保码和医保移动支付的结算应用水平。
三是推进便民门统药店定点“应纳尽纳”。遵循“自愿申请、应纳尽纳、合理布局”原则，将符合条件的定点零售药店及时纳入职工医保门诊统筹协议管理范畴。截至目前，全区共230家药店纳入门诊统筹范围，均可实现联网报销，让群众在家门口就能享受门诊统筹药店购药报销的政策红利。
市中区医保局党组成员、副局长吴保印：今年以来，市中区医保局持续推进药品、医用耗材集中带量采购常态化制度化开展，已落地执行国家集采、省级集采、省际联采的827个品规的药品，涉及高血压、糖尿病、抗肿瘤、急抢救药等，平均降幅达50%；高值医用耗材30类，涉及骨科脊柱、骨科创伤、人工关节、人工晶体、血液透析类、留置针等，已组织辖区医疗机构采购5517个品规的高值医用耗材进入医院临床使用，经过医保“团购”后平均降幅高达75%，进一步降低患者医药负担。
一、推进集采药品进基层，打通便民服务“最后一公里”
持续开展“集采药品进基层”活动，在公立医疗机构积极推动药品集采的基础上，让集采药品进入零售药店、村卫生室、民营医疗机构等最基层的医药机构，大大提高了集采中选品种覆盖率和可及性，进一步巩固药品集中带量采购改革成效，保障群众更充分享受到质优价宜药品。目前，全区已有102家村卫生室、78家药店、2家民营诊所、1家民营医院参与集采进基层活动工作，严格按照“五统一”标准加强管理，群众可以便捷购买到质优价廉的集采药品。
二、强化集采药品耗材全流程管理，保障集采成果落地见效
实施集中带量采购药品和医用耗材全流程应用监测工作，规范医院报量，落实用量对接，推进诉求对接，强化采购监测，保障结算回款。自2019年开展以来，市中区已结算药品和医用耗材回款1.4亿元。通过医保集采，斩断了药品耗材“带金销售”灰色利益链，目的是净化市场环境、挤干价格水分，减轻人民群众的不合理负担。同时开展医保基金与医药企业直接结算工作，全流程结算线上办理，提升了财务付款的精准性，医疗机构和企业可以通过平台清晰明了地查询到集采货款结算情况，将医药企业收回货款的时间压缩至30天以内，切实增强了企业供货的积极性，解决了药企回款难题，为医疗机构及时采购、群众及时购买集采药品提供了有力保障。
市中区医疗保险事业中心副主任、参保登记室主任秦越峰：根据国家医保局、省政府的相关规定，市中区实行以下政策：
一、一个“放宽”一个“扩大”两个“激励”
一是为更快捷有效维护流动人口合法权益，放宽参保的户籍限制，在常住地、就业地参保是不受户籍限制的。二是扩展职工医保个人账户共济范围，从参保人员的父母、配偶、子女扩展到近亲属，分别为配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。该功能目前已开通，范围内的人均可共济。支持职工医保个人账户用于支付参保人员近亲属参加居民医保个人缴费和已参保近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人负担的医药费用。三是从2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，提高居民大病保险（不含大病特药、罕见病用药）最高支付限额3000元；当年医保基金零报销且于次年正常参保缴费的居民参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元；连续参保缴费激励和零报销激励累计提高总额度不超过大病保险原封顶线的20%。
二、优化相关群体参保待遇政策
一是优化学生参保和待遇享受政策。学生以学校为单位在学校所在地统一参保缴费。全日制普通高等学校、技工院校学生可按学制趸交，趸交期内调整个人缴费标准的，个人不再补缴。新入学的全日制普通高等学校、技工院校学生入学当年在集中缴费期内首次在学籍地参保缴费的，医保待遇享受期可从缴费之日起至次年12月31日。
二是完善新生儿参保缴费和待遇享受政策。自2025年起，集中缴费期内出生的新生儿，缴纳下一年度居民医疗保险费，待遇享受期从缴费之日起至次年12月31日。
西王庄镇便民服务中心主任林萍：今年以来，西王庄镇在区委、区政府的坚强领导下，加力提升医保经办服务能力，持续打造运行标准化、服务规范化、办事便民化的15分钟医保服务圈，切实解决群众医保经办服务急难愁盼问题，有效打通服务群众“最后一公里”。
一是持续加强组织领导，在压实工作责任上加力提速。从顾大局、惠民生、促发展、保稳定的高度出发，充分认识到做好居民医保工作的重要意义，以钉钉子精神压茬推进，强化责任担当，积极推进居民医保依法覆盖全民。同时，注重加强医保业务能力培训，确保镇村工作人员熟练掌握相关政策，真正保证好、实现好医保体系建设的无死角、全覆盖。
二是持续加大宣传力度，在提升群众认知上加力提速。灵活运用“线上+线下”宣传方式，通过张贴海报、入户宣传、微信转发，开展好“医保宣传零距离 惠民政策暖民心”活动，让群众知悉参保政策，理解参保好处，用身边典型案例帮助群众算好风险账、健康账、经济账，变“要我参保”为“我要参保”，切实提升医保政策的普及率和群众的参保动力。
三是持续优化便民服务，在完善帮办代办上加力提速。始终坚持为民服务宗旨，积极推动镇村两级帮代办服务体系建设。依托镇级医保服务站、村级医保服务点，全面实现医保业务的就近办、帮代办和上门办，今年来镇村两级共开展帮代办业务480余件，上门办业务60余件，努力为群众提供更便捷、高效的医保服务。
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