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根据《中共中央办公厅 国务院办公厅法治政府建设与责任落实督察工作规定》和《市中区法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》，按照相关工作要求，现将市中区医疗保障局2023年度法治政府建设情况报告如下：

一、2023年度推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）推进行政执法规范化。全面推行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度。落实执法人员持证上岗，配备执法记录仪，做到执法检查全过程记录。完善规范性文件制定程序，落实合法性审查、集体讨论决定等制度。建立医保、公安、财政、卫健、市场监管等多部门联席会议机制。一是积极开展“双随机、一公开”联合执法检查。2023年，结合市医保局“双随机、一公开”抽取名单，联合检查定点医疗机构1家、定点药店9家，发现2类违规问题，追回医保基金7.1万元，行政罚款7.8万元。目前均已检查并处理完毕。二是严格落实集体讨论制度。行政处罚案件由行政部门负责人集体讨论形成讨论记录。讨论记录经参加讨论人员确认签字后，存入案卷。三是对执法案卷中个别执法文书所用法言法语欠精准，部分案卷相关人员遗漏签名，案卷组卷顺序不正确，案卷封装不规范不及时的问题进一步规范。

（二）推进稽核检查全覆盖。一是落实“三个全覆盖”，实现自查自纠全覆盖，实现300余家定点医药机构日常稽核全覆盖，实现抽查复查全覆盖，进一步增强监管广度和深度。二是强化“三个联动”，强化部门联动、上下联动、内部联动，形成联合执法、联合查处综合效应，形成监管合力。三是做好“三个一批”，通过查办一批案件，曝光一批典型案例，总结一批好的经验做法，进一步增强震慑力，架起基金监管“高压线”。根据《2023年全市医保基金监管工作要点》的通知要求，制定《市中区2023年医疗保障基金违法违规使用问题自查自纠实施方案》，要求各定点医药机构定期分析汇报基金使用情况，对医保基金使用情况逐一梳理，确保自查问题整改落实到位。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为，我局组织开展了大范围拉网式检查，对检查出存在问题的9家定点药店作出暂停医保协议等处罚。并于10月17日召开了2023年全区医保定点药店基金监管暨集体约谈会议，并对辖区所有定点药店进行了集体约谈，增强其严格执行医保法规政策的自律意识。2023年共计检查医药机构300余家，累计合理拒付167.49万元，暂停协议12家，行政处罚17家，移交纪监部门10家。追回医保基金149.72万元，行政罚款72.1万元，2023年主动公开曝光案例16起。

（三）推进宣传培训多样化。加大医保法律法规宣传培训，以每年4月医保基金监管宣传月活动为契机，组织定点医药机构培训会、警示约谈会、线上线下宣传活动等，大力宣传普及医疗保障法规文件。2023年4月我局在前期聘用医保基金社会监督员的基础上，首次在全区各镇街每个村、社区分别选聘1名关心支持医疗保障事业、自愿义务参与医疗保障基金监督工作的群众，组建起全区百名群众监督员队伍，进一步健全了医保社会监督体系。

二、主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况

2023年以来，在区委、区政府的正确领导下，本人严格执行《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责实施办法》《市中区国家工作人员“两述两考”学法用法工作方案》等文件要求，切实履行推进法治建设第一责任人职责，扎实推进医保工作各个环节切实依法办事，不断提高依法履职能力，大力普及医疗保障法规政策，注重规范行政执法行为，将法治政府建设落到实处，为全区医保领域发展提供良好的法治保障。

三、2023年度推进法治政府建设存在的不足和原因

（一）基金监管人员专业知识不足有待提升。我区医保支付方式已进入DRG（疾病诊断相关分组）支付方式，监管重点为违规获取实际补偿费用：包括分解住院、低码高编、高码低编由于DRG（疾病诊断相关分组）付费方式较为专业、复杂（病人病情各异、疾病诊断种类繁多、治疗方式千差万别），加上改革背景下各种欺诈骗保行为更具隐蔽性，这些都对医保基金监管工作提出了新的挑战，亟须转变工作理念和创新监管方法。目前基金监管工作人员专业性不强，监管手段单一，对定点医疗机构的监管主要还是依靠“查病房、翻病历、问病人”等手段，医疗管理效率不高，更缺乏深度和宽度，监管工作难以到位，制约了医保基金监管水平的提高。

（二）医保基金监管取证难。医保基金监管有着“点多面广链条长”“行为隐秘取证难”的特点，随着医疗保险业务的深入拓展医疗保险欺诈行为越加复杂和隐蔽，管理难度也随之越来越大。例如：一是医患双方串通欺诈，挂床住院、过度医疗服务、虚假住院等。二是医患道德风险难以规避。医疗机构在补偿机制尚未健全的情况下，往往将医疗服务收入最大化作为其发展目标不严格掌握出入院标准，诱导小病患者入院，使不该住院的人员住院治疗，要求没有治愈的住院患者出院，采取分解住院、不合理转院等办法，加重个人负担和医保基金支出。

（三）信息化程度有待提高。虽然我区率先完成了接口升级改造，已接入全省智慧医保监管平台，但目前市局智能监控系统功能运用不充分，尚未实现全流程、全方位的智能监管。院端事前提醒功能未充分发挥，对定点医药机构进销存、出入院及诊疗全流程智能监管系统缺失，医保端进销存无法核实，违规现象医保信息不能准确掌控，造成医保监管一直“猫捉老鼠”追逐式的被动模式。目前医保采取DRG（疾病诊断相关分组）支付方式付费，但DRG（疾病诊断相关分组）付费的基金监管系统未完善，主要依据市局转交的疑似违规数据进行核实，违规数据无法实时更新。

四、2024年度推进法治政府建设的主要安排

（一）加强业务学习。一是将医保政策学习与各项法律法规学习相结合，做到统一认识，做到打铁自身硬。二是邀请DRG（疾病诊断相关分组）专业人员进行现场培训，对监管方式、监管重点、监管工作流程及如何发现问题、如何解决问题逐一示范。通过培训，提高基金监管工作人员专业知识，全面提升整体医保监管能力。

（二）完善医保基金监管联席会议机制。一是充分发挥联席会议机制，会同公安、卫健、市场监管等部门联合开展行动，各部门密切配合，互相支持，形成合力，共同做好查处和防范欺诈骗取医疗保障基金相关工作。二是持续推行“双随机、一公开”检查工作。严格杜绝人情监管、选择执法、执法扰民、执法不公等顽疾监管机制体制。

（三）提升监管信息化水平。配合市局做好“互联网+医保”建设，推动智能监控系统全面运行，实现对医保基金使用全领域、全过程、全环节监管。加强第三方合作，通过与商保公司合作，大力提升稽核专业化水平，将意外伤害、门诊慢性病、长期护理保险等业务委派第三方协助监管，提升监管效率，促进医保基金节约使用。