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我区异地就医结算服务现状

随着我国逐步开展跨省异地就医结算，近些年医保异地结算的数量显著增加，我区按照省、市局政策要求，前期通知协议定点医疗机构进行接口改造与系统测试，目前，我区协议定点医疗机构共10家医院实现异地联网结算，部分医院还在进行接口改造及系统测试工作，预计11月底可以完成。

我区开展跨省结算工作

（一）手工报销人数仍然居高不下。虽然全国已开展跨省结算工作，但是回参保地进行手工结算报销得数量还是很多，今年以来，省外参保患者回我区报销人次为4500余人次，对参保患者来说，回参保地报销审核时间长，参保人员特别是大病患者个人负担重问题突出。

（二）备案流程手续繁琐。由于参保人员对就医流程不熟悉，与当地经办机构联系不通畅，信息备案办理时间过长。在参保地备案时，将就统筹区弄错，导致与就医地统筹区对应不上，常常出现参保人员在就医地办手续时，系统对应不上，导致备案不成功。

（三）各统筹区医保政策不统一，待遇差问题突出。目前，山东省省内按照统一的药品目录、诊疗目录以及服务设施目录执行。但我国各统筹区运用不同的医疗费用的药品目录、诊疗目录以及服务设施目录，在跨省异地就医结算中，由于三大目录标准参差不齐，在实际业务中，很多参保患者虽然办理了转院备案手续，但仍然选择回参保地报销。在提交报销材料时，前台人员询问为何办理转院备案而不在异地医院联网结算，参保人员反映，就医地实际报销款没有参保地多，办理转院备案仅是为了按照转诊转院的比例进行手工报销。这不仅大大降低了就医费用的报销效率，也增加了报销时间与报销成本。

（四）信息技术落后，系统建设还不完善。异地就医医疗信息系统接口不一致，接口改造费用昂贵，在前期推行过程中，有些私立医院不愿意进行接口改造，认为接口改造后无法为他们没有实质性的收益增加。并且，在实际业务过程中，业务人员也常常遇到此种情况：参保地医保经办机构已为参保患者办理转院备案，并且确认统筹地区无误，但参保患者家属仍电话反映在就医地的医院医保办无法进行联网，业务人员向上级信息部门反映该问题，有的可以解决，但有些确只能告知参保患者家属将材料送至参保地经办机构进行手工报销。全国医保系统建设初期，还是不稳定，有待进一步完善。

（五）省外异地医保患者在辖区范围内医院住院时，如因技术、设备、缺药等原因确需外出检查（或外出购药）的情况，在出院结算时，因地玮系统无输入窗口，外出检查（外出购药）票据无法手工录入，不能合并报销。患者需要将外出检查（或外出购药）的费用寄到当地医保局进行手工报销。

（六）医保监管稽核难度大。参保人员产生的医疗费用实在异地医疗机构支出的，导致参保地医保经办机构对就医医院以及参保人员难以开展有效的监督。若对每一个患者都进行实地稽核，会浪费巨大的差旅费用和人力资源，在实施过程中可行性较低。

三、解决跨省异地就医问题

（一）统一备案流程并加大政策宣传力度。目前异地就医结算备案流程各省市比较繁琐，每个地区要求都不统一，有的地区只需备案一次即可多次住院，有的地区每次住院均需备案，各省市统一备案流程，简化备案手续，降备案流程统一化、规范化。使参保人员更清晰明了，提高政策知晓率。

（二）制定统一的医保政策。受限，各地应逐步建设统一的药品目录、诊疗目录、服务设施目录，对于三大目录进行统一编码，方便报销时查找与比对。

（三）加强信息系统建设。依托金保工程完善省与国家信息系统对接，安排专人定期对系统进行优化和维护。在业务工作中遇到的因系统问题而无法报销的情况，能够快速排查原因并有效解决。加强信息互联互通，建议在全国医保异地就医结算平台公示地市级医保经办机构部门备案、结算的办公电话等联系方式，提高办事效率。

（四）提升统筹区域内医疗服务水平。加强对统筹区域内医疗资源的统筹分配，进一步推进医疗卫生领域改革，加大医疗资源投入，有效提升统筹区域内医疗服务水平，可以减少参保人员异地就医，让参保人员在统筹区域内就可以实现更好的医疗服务，为参保人员提供更高水平的医疗服务。

（五）加大医保监管力度。各单位建立联系人制度，利于各机构之间信息交流。建立异地就医协查机制，与第三方机构进行合作，对于住院时间偏长、费用过高的人员进行实地核查。加大违规惩罚力度，并对外公开违规信息。

（六）加快推进门诊慢性病跨省联网结算工作。目前，省内门诊慢性病联网医院仍然较少，无法满足异地安置人员需求，并且跨省发生的门诊慢性病医疗费用无法联网结算，应加快系统建设，促进全国范围内的门诊慢性病联网工作。

异地医保联网结算制度是我国医疗保险制度中的重要组成部分，随着新医改的不断深入，异地医保联网结算工作必将飞速发展，在起步阶段，我们必须不断总结经验，整合资源，谱写医保新篇章。