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关于对区政协九届三次会议第9352号

提案的答复

尊敬的李梅委员：

您提出的“关于防范套取骗取医保基金行为的几点建议”已收悉，感谢您对区医疗保障局工作的关心和支持，现对您所提出的建议回复如下:

收到您提出的建议后，区医疗保障局高度重视，进行了认真研究，通过学习理解您的建议，结合当前的工作形势，区医疗保障局狠抓落实，力求取得实效。

一、严把定点医疗机构准入标准。2016年国家提出取消定点医疗机构和定点药店（以下简称“两定”）行政审批，人社部下发《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）。按照国家要求枣庄市医保处下发《关于完善医疗保险定点医药机构协议管理的通知》（枣医保发〔2016〕11号），取消我市“两定”医药机构的定点资格行政审批，鼓励和引导各类医药机构公平参与竞争。将行政审批转变为协议管理，制定了《枣庄市医疗保险协议定点医疗机构基本条件》和《枣庄市医疗保险协议定点零售药店基本条件》，并要求多方评估，协议签约。区医保局严格按照文件要求，对不符合定点基本条件的一律不予受理，符合条件的组织财政、卫健、市场监管等多部门进行评估，今年以来仅有1家通过评估。

二、加强协议管理，细化医疗质量管理体系。根据《关于完善医疗保险定点医药机构协议管理的通知》（枣医保发〔2016〕11号）和《基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》（人社厅发〔2016〕139号）完善定点医药机构协议管理，协议内容对服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、系统建设、数据质量、管理制度、审核方式、付费方式、结算流程、违约情形、违约责任、协议时效和争议处理等事项进行了约定。 要求定点医疗机构建立参保病人住院医疗费用结算质量管理指标体系，将次均住院费用、平均住院床日、平均床日总费用、平均总自负率、药品费用占医疗总费用比例、乙类药品占药品总费用比例、人次人头比、大型设备检查阳性率等医疗费用质量管理指标体系按年度进行考核。每一项指标高于上限或低于下限的年终考核扣0.5分，单项指标高于上限或低于下限5%以上（不含5%），每1%扣0.5分，质量管理各项指标占年终考核20%，扣分总分值按四舍五入取整。“公平、公正、公开”的与定点医药机构开展协商谈判签约，明确双方权责，制约医疗费用的过快增长。

三、加强监管力度，打击欺诈骗保。根据打击欺诈骗保的总体要求，在管理上坚持严规则、严监管、严处罚的原则，对基金运行实施全过程有效把控，保证基金使用质量，打造公平医保、高效医保、安全医保。今年以来，已采取了更加严格的监管措施，切实推进基金监管专项行动，保障医保基金安全平稳。按照省、市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动要求，联合公安、财政、卫健、市场监管等部门，成立专项行动小组，制定市中区专项行动实施方案，并依照步骤有序开展专项行动。设立公开举报电话，对辖区内所有定点医疗机构进行了全覆盖检查和夜查。截至《问政山东》播出前，对就诊患者进行了240人次电话回访。对定点药店进行现场检查73家/次，检查定点医疗机构20家，对社保卡刷卡金额较大的进行电话询问130人/次；约谈整改定点医药机构19家，通报5家，追回基金5.2万元，有效维护了基金安全。

四、推动智能审核系统的应用。充分利用第三方技术力量雄厚的优势，采取合作的方式推动智能审核系统的应用。人社部早在2015年发布《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》，明确规定到2016年全国所有统筹地区开展智能监控工作。如今全国各地医保经办机构都在引入医保智能审核系统，加强对医院医保费用的合法性、合规性、合理性的审核。智能审核系统能够对海量的参保人就医信息进行全面无死角的筛查，通过设置规则将违规和疑似违规的医疗服务行为比对出来，极大地提高了审核效率。今年的年终考核就采用了智能审核系统筛查提取疑似违规病历进行审核，取得较好效果。下一步，我们将继续推进事前、事中审核，在医疗服务的过程中对医生可能涉嫌违规的行为进行提醒，从源头上减少违规行为的发生，提高基金使用效率。

对于您提出的人性化管理，我们诚挚的接受意见，尽快建立审核专家组，结合推动智能审核系统事前、事中审核，优化管理流程，减轻医务人员负担。在临床治疗中，因患者存在个体差异，所以某种疾病需要超适应症用药或长时间住院的情况经常会发生。药品的使用和注册未及时更新，而中国的治疗指南已经可以使用，为了患者的利益，不得不超适应症用药，这种情况系统会提示违规，但又会给医生选择的权利，只需在忽略提醒的同时给予合理的原因，系统会审核通过，医保中心在组织专家组进行审核，合理的不会拒付，既不耽误患者治疗，又不给他们增加经济负担。

此复，如有不当，请批评指正。

联系人姓名：曹昌东        联系电话：8076996

市中区医疗保障局  

2019年7月22日